Применение энтеральных смесей в интенсивной медицине


1. Полимерные сбалансированные ПС (ППС). Составляют основную (базисную) группу энтеральных диет (ЭД), предназначенных для перорального или зондового питания пациентов различных категорий. Позволяют длительное время осуществлять субстратное обеспечение организма по всем направлениям. Различают ППС без ПВ (Нутризон, Нутризон Энергия, Нутриэн Стандарт, Берламин Модуляр, Клинутрен Нутрикомп Стандарт и др.) и содержащие ПВ, созданные по принципу «все включено» (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами, Нутрикомп Файбер и др.). Несмотря на то что вышеуказанные ППС относяся к одной группе при выборе (особенно при необходимости проведения относительно длительного ЭП), следует обращать внимание на макро- и микронутриентный состав, т.к. они имеют некоторые отличия, что предполагает при прочих равных условиях возможность их дифференцированного применения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Так, например, при выраженных явлениях гиперкатаболизма (тяжелая политравма, ЧМТ, ожоги, сепсис и др.), когда имеют место значительные потери азота, более предпочтительны ПС с высоким содержанием белка высокой биологической ценности (Нутризон). При явлениях нарушенного пищеварения и печеночной недостаточности, в отсутствие специализированного клинического питания, более показаны ПС, содержащие сывороточные белки (Нутриэн Стандарт) или белки сои, которые относительно легко перевариваются и имеют относительно большее количество аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин и изолейцин), чем казеинаты.

2. Олигомерные (полуэлементные) сбалансированные ПС – содержат гидролизаты белка, легкоусвояемые СЦТ, высокогидролизный мальтодекстрин, а также все незаменимые микронутриенты (жидкий готовый к применению Пептисорб и порошкообразные Нутриэн Элементаль, Пептамен, Нутрилон Пепти, Альфаре). Предназначены для ЭП в качестве основной ПС при нарушениях как внутриполостного (малдигестия), так и пристеночного (малабсорбция) пищеварения. Основным показанием для их назначения является плохая переносимость больными полимерных ПС.

Наиболее часто это наблюдается при холестазе любого происхождения, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит, муковисцидоз), портальной гипертензии, при синдроме экссудативной энтеропатии (целиакия, кишечная липодистрофия, кишечная лимфангиоэктазия, кишечная лимфома) и синдром короткой кишки, при тяжелом энтерите и тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки (болезнь Крона, неинфекционный язвенный колит).

3. Специальные метаболически направленные (органоспецифические) ПС – имеют адаптированный химический состав с учетом наиболее значимых метаболических нарушений, которые обусловлены той или иной степенью органной недостаточности. Применение этих смесей способствует целенаправленной коррекции имеющейся метаболической дисфункции.

При нарушениях углеводного обмена широко используют специализированные метаболически направленные ПС. Фармаконутриентную эффективность подобных ПС характеризуют, прежде всего, нижеприведенные показатели:

  • Гликемический индекс
  • Содержание антиоксидантов
  • Содержание хрома и марганца
  • Наличие изофлавоноидов, фолиевой кислоты, витамина В12
  • Содержание холина
  • Количество и качественный состав содержащихся пищевых волокон

Печеночная недостаточность. Специально предназначенные для этих больных ПС типа «Гепа» имеют высокое содержание незаменимых аминокислот и, прежде всего, с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин – 9 : 5 : 4) и низкое содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и метионина (Нутриэн Гепа, Гепамин). Основная цель назначения подобных специализированных ПС – купирование катаболической направленности обмена и повышение индекса Фишера.

Почечная недостаточность. В настоящее время в России для НП больных с почечной недостаточностью имеются специализированные порошкообразные ПС – Нутриэн Нефро и Нутрикомп Ренал, а также Ренилон – жидкий, стерильный, готовый к применению препарат для перорального приема. Во всех перечисленных препаратах существенно снижено содержание калия, натрия, фосфора и витамина D.

При выраженной дыхательной недостаточности (ИВЛ, ОРДС) лучше использовать ПС с меньшим содержание углеводов, имеющих высокий дыхательный коэффициент, и повышенным содержанием антиоксидантов (ретинол, токоферол, каротиноиды, аскорбиновая кислота, селен). В определенной степени этим требованиям отвечает специализированная ПС Нутриэн Пульмо, в которой существенно уменьшена доля углеводов (до 30% небелковых калорий) и существенно увеличена доля жиров (70% небелковых калорий); 50% жировой составляющей приходится на СЦТ.

4. Модульные ПС. Представляют собой обогащенный концентрат одного или нескольких макро- или микронутриентов (белковый ЭНПИТ, Супро 760, Берламин МЦТ модуль, Берламин Протеиновый модуль, Глутаминовый модуль, Нутринорм и др.). Необходимо сразу отметить, что модульные ПС не являются сбалансированными и не должны применяться для зондового питания в качестве самостоятельной ЭД. Они могут использоваться в качестве дополнения к сбалансированным ПС с целью изменения, например, макронутриентного состава (повышение содержания белка или энергетической ценности), а также в качестве дополнительного источника питания к обычному лечебному рациону для повышения его биологической ценности.

Источник